Solicitud de Diseño de Mezcla

Datos del Solicitante

Información personal de quien solicita el diseño de mezcla

Solicitante

Nombre *

Apellido Paterno

Apellido Materno

N° DNI *

Celular *

Email (opcional)

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Datos del Proyecto y Muestra

Información del proyecto/obra y de la muestra a ensayar

Datos del Proyecto y/o Obra

Proyecto *

Solicitante

Fecha Solicitud

Ubicacion Calicata

Departamento

Provincia

Distrito

Datos de la Muestra

Calicata N°

Coord. X/E

Coord. Y/N

Progresiva (km)

Muestra

Resist. Compresión (f'c)

Cantera Agre. Grueso

Cantera Agre. Fino

Tipo Material Grueso

Tamaño Máx. Agregado Grueso

Marca Cemento

Aditivo

Mejorar Plasticidad

Tipo Cemento

Prof. Calicata (m)

Material Observado

SLUMP

Muestreado

Muestreador

Observaciones (tipo de obra o estructura)

Resumen de la Solicitud

Revise los datos antes de continuar

RESUMEN DE SOLICITUD DE DISEÑO DE MEZCLA

Código	Proyecto	Solicitante	Lugar	Fecha	Ensayos	Calicata	Coord.

CORREO CONFIRMACIÓN

TELÉFONO / WHATSAPP

Entrega de Muestras

Indique cómo se entregarán las muestras al laboratorio

SOLICITAR — ENTREGA DE MUESTRAS

1 — Muestras recogidas del lugar mencionado por solicitante 2 — Muestras entregadas en laboratorio de GEOCENTER 3 — Ensayos realizados in situ

Personal de Recepción

WILMER: Tel. 997935739

JUAN: Tel. 939215844

Ubicación

PJ. LOS PINOS MZ. C, Lte. 7 — VILLON ALTO — HUARAZ

Mapa Google Maps

Cotización

Detalle de costos por ensayo solicitado

COTIZACIÓN

Código	Proyecto	Ensayo	Cant.	Costo S/	Total S/

SUB TOTAL: 0

IGV 18%: 0

TOTAL S/ 0

CORREO CONFIRMACIÓN

TELÉFONO / WHATSAPP

Solicitar Informe o Estudio

Datos adicionales para la generación del informe

DATOS PARA EL INFORME O ESTUDIO

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Apellido Paterno

Apellido Materno

N° DNI *

Celular *

Email

Razón Social de la Empresa o Consorcio

N° RUC

Dirección

Fecha Solicitud *

Fecha Est. Entrega *

Solicitud de Tipo de Estudios

1 — ESTUDIO DE MECÁNICA DE SUELOS BÁSICO SEGÚN TDR 2 — ESTUDIO GEOTÉCNICO BÁSICO SEGÚN TDR

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Plin

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RUC

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Código Solicitud	Proyecto	Solicitante	Lugar	Fecha	Tipo Ensayo

CANTIDAD TOTAL DE ENSAYOS0

CÓDIGO DE SEGUIMIENTOH-26-03-16-XX

FORMA DE PAGO Y MONTO--

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Seguimiento: H-26-03-16-XX
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Solicitante: --
Estado: En proceso

Forma de pago: --
Monto pagado: S/0.00
Saldo por pagar: S/0.00

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